Yayasan Pendidikan Islam Nusantara
SD Islam Nusantara
Jl. Pendidikan No. 26, Kel. Sukamaju, Kec. Sukajaya, Kota Contoh 17100
Telp. (021) 000-2626 · info@sdislamnusantara.sch.id · www.sdislamnusantara.sch.id

Formulir Biodata Calon Murid Baru

SPMB — Tahun Ajaran 2027/2028
No. Pendaftaran:  
Diisi oleh petugas saat pendaftaran

Mohon diisi dengan huruf cetak/kapital yang jelas dan mudah dibaca, lalu dibawa langsung ke sekolah bersama dokumen persyaratan.

👤 Data Pribadi Calon Siswa

Nama Lengkap *NISN
NIKNo. Kartu Keluarga (KK)
No. Registrasi Akta Lahir
Kewarganegaraan☐ Indonesia (WNI)☐ Asing (WNA)
Tempat LahirTanggal Lahir  /   /   (tgl/bln/thn)
Jenis Kelamin☐ Laki-laki☐ Perempuan
Anak KeJumlah Saudara Kandung
Agama☐ Islam☐ Kristen/Protestan☐ Katholik☐ Hindu☐ Budha☐ Khonghucu☐ Kepercayaan Kepada Tuhan YME
Golongan DarahBerkebutuhan Khusus
Punya KIP (Kartu Indonesia Pintar)?☐ Ya☐ Tidak
HobiCita-cita
Prestasi (jika ada)

🏫 Nama Sekolah Asal (TK/RA/PAUD)

Nama Sekolah Asal (TK/RA/PAUD)
NPSN Sekolah Asal

📍 Alamat Tempat Tinggal

Alamat Lengkap (Jalan, Gang, Komplek, No. Rumah)
RTRW
Nama Dusun (opsional)Kelurahan/Desa
KecamatanKota/Kabupaten
ProvinsiKode Pos
Status Tempat Tinggal☐ Bersama Orang Tua☐ Wali☐ Kos☐ Asrama☐ Panti Asuhan
Moda Transportasi ke Sekolah☐ Jalan Kaki☐ Kendaraan Pribadi☐ Kendaraan Umum/Angkot☐ Jemputan Sekolah☐ Kereta Api☐ Ojek☐ Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak☐ Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek☐ Lainnya

📏 Data Periodik

Tinggi Badan (cm)Berat Badan (kg)
Lingkar Kepala (cm)Jarak ke Sekolah (km)
Waktu Tempuh - JamWaktu Tempuh - Menit

👨 Data Ayah Kandung

Nama AyahNIK Ayah
Tahun Lahir
Pendidikan Terakhir☐ Tidak Sekolah☐ Putus SD☐ SD Sederajat☐ SMP Sederajat☐ SMA Sederajat☐ D1☐ D2☐ D3☐ D4/S1☐ S2☐ S3
Pekerjaan☐ Tidak Bekerja☐ Nelayan☐ Petani☐ Peternak☐ PNS/TNI/POLRI☐ Karyawan Swasta☐ Pedagang Kecil☐ Pedagang Besar☐ Wiraswasta☐ Wirausaha☐ Buruh☐ Pensiunan
Penghasilan/Bulan☐ < Rp 500.000☐ Rp 500.000 - Rp 999.999☐ Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999☐ Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999☐ Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000☐ > Rp 20.000.000☐ Tidak Berpenghasilan
No. HP Ayah

👩 Data Ibu Kandung

Nama IbuNIK Ibu
Tahun Lahir
Pendidikan Terakhir☐ Tidak Sekolah☐ Putus SD☐ SD Sederajat☐ SMP Sederajat☐ SMA Sederajat☐ D1☐ D2☐ D3☐ D4/S1☐ S2☐ S3
Pekerjaan☐ Tidak Bekerja☐ Nelayan☐ Petani☐ Peternak☐ PNS/TNI/POLRI☐ Karyawan Swasta☐ Pedagang Kecil☐ Pedagang Besar☐ Wiraswasta☐ Wirausaha☐ Buruh☐ Pensiunan
Penghasilan/Bulan☐ < Rp 500.000☐ Rp 500.000 - Rp 999.999☐ Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999☐ Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999☐ Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000☐ > Rp 20.000.000☐ Tidak Berpenghasilan
No. HP Ibu

🧑 Data Wali (jika ada, opsional)

Nama WaliNIK Wali
Tahun Lahir
Pendidikan Terakhir☐ Tidak Sekolah☐ Putus SD☐ SD Sederajat☐ SMP Sederajat☐ SMA Sederajat☐ D1☐ D2☐ D3☐ D4/S1☐ S2☐ S3
Pekerjaan
Penghasilan/Bulan☐ < Rp 500.000☐ Rp 500.000 - Rp 999.999☐ Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999☐ Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999☐ Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000☐ > Rp 20.000.000☐ Tidak Berpenghasilan
No. HP Wali

📞 Kontak yang Bisa Dihubungi

No. Telepon Rumah (opsional)No. HP Aktif
Email (opsional)

🎒 Data Tambahan Sekolah

Pertanyaan tambahan khusus SD Islam Nusantara (contoh fitur formulir ala Google Form).
Ukuran Seragam *☐ S☐ M☐ L☐ XL
Minat Ekstrakurikuler *☐ Tahfidz Qur'an☐ Pramuka☐ Futsal☐ Menari☐ Robotik (boleh lebih dari satu)
Kemampuan Membaca Al-Qur'an☐ Belum bisa☐ Iqro 1-3☐ Iqro 4-6☐ Sudah Al-Qur'an
Riwayat Alergi / Kondisi Kesehatan Khusus

Tanda * = wajib diisi.

......................., .......................... 20....



(Orang Tua / Wali)
  		Diterima oleh petugas sekolah



(Petugas)